© Photo Claudia Galera

Urgences aux ronds-points

Karine Stebler [1]

 

 

 

À la fortune de la diagonale du vide succède celle de la désertification. Ce thème devenu récurrent typifie en déserts des lieux privés de services publics, affectés par la fermeture ou la mutualisation de classes d’école primaire, d’agences postales, de maternités ; atteints par la transformation d’hôpitaux en EHPAD et de gares en friches, par l’abandon des églises et la déshérence des cimetières. La régression de ces services communs irait de pair avec celle des commerces et des bistrots, donnant aux villes petites et moyennes, villages et banlieues, le visage absent des gens qui somnolent.

On accède pourtant à ces déserts, cernés de ronds-points où circulent des véhicules qui, à certaines heures du jour, stationnent nombreux devant les maisons, envahissent parkings, cours et rues. Le désert est peuplé, mais distant. C’est ce paradoxe qu’ont su mobiliser les gilets jaunes, en investissant le rond-point comme leur lieu géométrique, soit « l’ensemble des points qui possèdent une propriété commune, toujours liée au concept de distance ». Aux ronds-points se lisent l’aménagement du territoire, l’occupation de l’espace et du temps, la circulation et la densité des habitants. Sur une Terre peuplée de 7,7 milliards d’habitants, c’est la distance qui crée le désert : le phénomène de désertification est un rapport à la densité humaine.

Le jargon administratif a requalifié les soi-disant déserts français en zones sous-denses, accolant à la notion-clé de densité un coefficient minorateur à la fois vague et complexe. En matière de santé, il s’agit de substituer à l’inquiétant désert médical une formule apte à poser et à résoudre le problème de l’accès aux soins.

« Urgences » et « médecin de campagne »

À l’heure où les urgences hospitalières sont saturées et la médecine de campagne en voie de disparition, la télévision et le cinéma en célèbrent les héros et héroïnes. Les médecins sont au centre de ces fictions documentaires, techniciens impeccables autant qu’humains sensibles. Ces personnages plus vrais que nature sont animés par un motif qui semblait avoir fait son temps, mais dont la basse obstinée perdure et renaît : la vocation. La vocation relègue la romance au second plan, sans jamais dire son nom. Les protagonistes d’« Urgences » s’éprennent et se déprennent, mais ce n’est pas ce qui soutient l’action. Le final de « Médecin de campagne » laisse poindre un amour partagé, dont les partenaires regardent ensemble dans la même direction. On dira que c’est la pénurie de praticiens qui produit cette imagerie engageante, ou que la médecine vocationnelle chante ici son chant du cygne, voire que l’hagiographie ne s’écrit vraiment que quand les saints sont morts.

Quant aux malades, patients et impatients, s’ils jouent bien leurs rôles dans ces hôpitaux urbains, cabinets médicaux et domiciles ruraux, ils ne sont pas au centre de l’intrigue filmée. Comme dans les enquêtes, où l’on nous montre les contraintes de l’exercice médical plus souvent que les difficultés des malades. Héroïques les généralistes qui choisissent de s’installer dans une zone sous-dense ; rationnels les spécialistes qui posent leur plaque au centre d’une grande ville ; réalistes les fonctionnaires de la médecine qui préfèrent la qualité de vie aux hauts revenus. Impératifs les objectifs de sécurité et de rentabilité qui fondent l’organisation sanitaire : la progression de l’espérance de vie est à ce prix et pour ce qui est de la santé, à chacun de prendre ses responsabilités. La question est complexe, les réponses vont dans tous les sens : fin du numerus clausus, création de maisons médicales, incitations à l’exercice libéral partagé, à l’installation en zone sous-dense, extension des compétences des pharmaciens, régulation des urgences, développement des filières de soins et de la prévention, télémédecine, éducation thérapeutique du patient, modification des comportements individuels…

Certains ont déjà mis en œuvre, ici ou là, des interventions pragmatiques : taxis subventionnés par les collectivités territoriales pour amener les patients à leurs consultations, aide à l’installation locale de professionnels paramédicaux, promotion d’assistants médicaux. Car les problèmes vitaux ne sont pas seulement ceux des accidents pour lesquels les secours, y compris aériens, sont mobilisés rapidement. Ils concernent aussi les maladies ordinaires et les deux bouts si banals de la vie, la vieillesse et la naissance, pour lesquels, sans qu’il y ait forcément urgence, la distance fait toute la différence. Nous avons tous, un jour ou l’autre, besoin d’être soignés et nous devons tous mourir : mais où, dans quels délais et dans quelles conditions ? Nos enfants verront le jour : naîtront-ils dans la sécurité d’un service de maternité ou sur la route qui devrait y conduire ?

 

 

Mortalités

On meurt souvent dans les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et c’est inévitable. Mourir de vieillesse, parce que le corps et l’esprit ont fait leur temps, est cependant devenu presque impossible. On doit mourir de quelque chose, de son cœur fragile ou de ses os friables, de ses systèmes atteints par le cancer ou désorganisés par la maladie. Il suffit parfois d’une pichenette pour envoyer les vieux ad patres : épidémie de grippe, chute fatale, canicule. Les survivants encore mobiles finissent par succomber à la maladie chronique de l’EHPAD : l’ennui. On le soigne en l’appelant dépression, mais c’est dans une longue abdication que se résout le tædium vitae, délitant peu à peu tous les systèmes.

Vieillir près des siens puis un jour se tourner vers le mur en disant « Ich habe genug », est-ce même imaginable ? Certainement pas en zone sous-dense, dont enfants et petits-enfants s’éloignent faute de pouvoir y travailler, où le dernier médecin généraliste est presque aussi vieux que ceux qu’il soigne, les voisins guère plus jeunes, et où il ne se passe rien. Les aides et les infirmiers à domicile couvrent des kilomètres pour prodiguer leurs services dans un temps réduit, avant que tout le monde baisse les bras et cherche une place en EHPAD pour les vieilles personnes qui tâtonnent dans le couloir de la mort. Mourir à l’hôpital est peut-être un moindre mal.

Tableau noir sur lequel on pourrait tenter de dessiner autre chose, avant qu’il soit trop tard. Au lieu de grands établissements qui peineront à recruter médecins et soignants, construire de petites résidences adossées à une filière gérontologique. Dans ces résidences, les personnes âgées disposeraient de logements, plus vastes et personnels qu’une de ces chambres de maison de retraite où l’on tolère juste deux meubles et quelques souvenirs de leur ancienne vie. Elles y bénéficieraient de services à la demande : ménage, repas, loisirs, soins courants et surtout de la présence bienveillante d’un maître ou d’une maîtresse de maison, apte à gérer la vie de tous les jours comme à faire appel au réseau gérontologique lorsque c’est nécessaire. Quant à l’aide à domicile, elle devrait devenir un vrai métier, exercé par des personnes formées, motivées et payées correctement. Sans qu’une telle organisation prétende résoudre les problèmes graves de la dépendance, elle permettrait de gagner en proximité, en coûts de structure et en chaleur humaine.

À propos de chaleur humaine, les déserts français voient disparaître l’ensemble vivant et sociable constitué par les commerces de voisinage et les lieux de rencontre. Plutôt que de transformer les friches et les boutiques abandonnées en espaces culturels dédiés à un public improbable, on devrait recréer le café. Au café, même les vieux peuvent venir boire un coup, taper le carton, bavarder ou simplement regarder les irremplaçables autres. C’est un lieu banal que ne soutient aucun projet de vivre-ensemble et sans doute trouve-t-il dans cette vacuité sa raison d’être. Rouvrir un bistrot suppose quand même une espèce de vocation : non pas au sens oblatif du terme, mais sur le mode d’une utopie légère, grâce à laquelle un jour le désert refleurirait.

Maternités

Naturellement, pour que le désert refleurisse, la meilleure tactique reste la plantation bien irriguée. Quand les enfants sont là, les écoles se remplissent, on se remet à circuler et à commercer. Encore faut-il qu’ils viennent au monde. Il n’est pas question ici de traiter de la natalité française ni des manières anciennes et nouvelles de faire des enfants, simplement des cadres de leurs naissances. Les maternités se présentent comme les services de santé indispensables à leur accueil, dans la mesure où elles assurent savoir-faire et sécurité. Ces deux conditions ne seraient garanties que si le nombre des accouchements qui s’y déroulent est supérieur à un certain seuil et si l’environnement médical et sanitaire permet d’en prendre en charge les éventuelles complications. Fin des maternités de campagne d’autrefois, fermeture des services actuels non conformes à ces exigences. Les pouvoirs publics cherchent à mailler le territoire de façon à ce que toute parturiente puisse néanmoins trouver « à proximité » une maternité fonctionnant selon ces règles et c’est alors que les difficultés commencent.

La proximité est faite d’estimations : en kilomètres, en temps moyen de trajet, en pénibilité de la route à parcourir. Elle suppose qu’à défaut de voiture avec chauffeur ou de taxi disponibles, un véhicule sanitaire puisse amener à bon port une femme sur le point d’accoucher. La réalité n’est pas toujours en accord avec ces moyens et moyennes. Pas de voiture, pas de chauffeur, pas de taxi au moment où c’est nécessaire ; pas d’ambulance, si le cas n’est pas grave ou pressant. Et quand tout cela est tout de même en mesure de fonctionner, les routes de campagne ou de montagne et les aléas du temps (en durée comme en intempéries) mettent à mal les moyennes. De surcroît, une fausse alerte survenant pendant la pleine lune – où, dit-on, les services de maternité sont débordés – renvoie chez elles par les mêmes voies la malchanceuse et l’inexperte dont les contractions sont insuffisantes ou le travail pas commencé. C’est ainsi que naissent les faits divers, en même temps que les bébés : « elle accouche dans » – la salle à manger, la voiture, le taxi, le camion des pompiers ou la forêt. Ou le rond-point. Souvent d’ailleurs, ça ne se passe pas trop mal, et c’est ce qui interroge : quid alors de l’environnement médical et de la sécurité sanitaire réputés indispensables ?

Alors que l’organisation des soins en zone sous-dense mesure d’abord la démographie médicale et la probabilité d’installation des médecins, ici les femmes sont au cœur du système car sans elles, pas de bébés. Si on partait de cette réalité et du fait que la maternité et l’accouchement ne sont pas des maladies, peut-être arriverait-on en la matière à un raisonnement moins technocratique. Autrement dit, penser les naissances dans plusieurs cadres, de l’accouchement à domicile assisté par une sage-femme à la naissance en milieu hyper-hospitalier ; accorder davantage de moyens, techniques et humains, au suivi des grossesses, particulièrement quand il n’y a pas d’hôpital à proximité ; à défaut de refaire les routes, envoyer l’hélicoptère pour les imprévus graves et urgents. Et promouvoir le plus vieux métier du monde, celui de sage-femme.

Le télémédecin et le rebouteux​

Votre territoire n’est pas attractif, les praticiens de santé ne veulent pas s’y installer ? Essayez donc la télémédecine. Définie par le ministère de la santé comme une pratique médicale à distance, utilisant les technologies de l’information et de la communication, elle doit améliorer l’accès aux soins, en particulier dans les zones sous-denses. Depuis 2018, la télémédecine est entrée « dans le droit commun des pratiques médicales ». Le médecin communique à distance avec son patient venu le consulter dans un lieu équipé des appareils et logiciels nécessaires à l’observation, l’échange verbal et visuel, le diagnostic et la prescription. Différents sites se prêtent à cet exercice, qui requiert une vidéo à très haute résolution et une connexion sécurisée : le domicile s’il dispose de ces équipements, ou une cabine de téléconsultation installée en pharmacie, maison de santé, service public facile d’accès. Le colloque singulier devient en quelque sorte virtuel, ce qui, pour les détracteurs de la télémédecine, est un défaut majeur : pas d’auscultation ni de contact physique, pas d’interaction humaine. Cela dit, les médecins généralistes qui auscultent leurs patients ne sont plus la majorité, les examens poussés étant renvoyés aux spécialistes. Le médecin traitant n’est parfois qu’un opérateur de triage dans le « parcours de soins coordonnés » et l’exercice médical à distance tient alors parfaitement la route. C’est une nouvelle fonction pour le bureau de poste-bazar, la pharmacie voire la mairie, qui profitera peut-être à la « revitalisation » des zones fragiles. Et sans aucun doute à la santé de leurs habitants.

Il se pourrait d’ailleurs que la cabine de téléconsultation devienne à son tour un élément du bricolage sanitaire qu’ils pratiquent déjà. Médecines douces ou alternatives, thérapeutiques non conventionnelles sont en effet d’un fréquent recours, y compris dans les territoires de santé les mieux lotis. Malgré les mises en garde et les condamnations des autorités de santé, elles tracent un cheminement pointillé sous la ligne claire du sacro-saint parcours de soins coordonnés. Le vaste répertoire des thérapies par les plantes, les pierres, le magnétisme, les mains, les pieds, les méridiens, la méditation, l’énergie ; la pléiade des métiers aux pratiques non conventionnelles classées « dangereuses » ou « dignes d’intérêt », acupuncteurs, kinésiologues, énergéticiens, chiropracteurs, naturopathes, iridologues, luminothérapeutes, imposeurs de mains et manipulateurs de fascias ; ces listes non exhaustives rappellent simplement que les guérisseurs sont parmi nous. Pour les pouvoirs publics, il convient de protéger leurs clients des dérives sectaires où pourraient les entraîner charlatans cyniques ou rebouteux allumés, de les sauver des fausses croyances engendreuses de vraies souffrances. Faisant une croix, si l’on peut dire, sur les bienfaits que peut procurer le guérisseur, non exclusifs des soins conventionnels également sollicités par les patients.

« Agnès elle-même est une femme moderne (c’est elle qui conduit la voiture familiale, par exemple), ses enfants font des études, leurs cousins et cousines sont secrétaires, étudiants, cadres, ingénieurs, techniciens. Les protagonistes de cette histoire utilisent des références multiples, à première vue difficilement compatibles, constamment imbriquées les unes dans les autres, de sorte que les systèmes habituels d’interprétation ne parviennent pas à s’y appliquer terme à terme ; tradition/modernité, croyances/savoir, ville/campagne, stratégies familiales/habitudes villageoises, etc. ne s’y présentent pas sous la forme épurée des oppositions classiques. À chaque ennui de santé qui atteignait ses enfants ou elle-même, Agnès n’a jamais manqué de consulter les médecins, voire d’aller dare-dare à l’hôpital. Mais cela ne l’a pas empêchée, d’autre part, de s’adresser aux guérisseurs et aux prêtres ; qui plus est, ces mêmes guérisseurs, tout en lui prescrivant des pratiques « magiques » et en lui faisant subir des examens étranges, la renvoyaient au corps médical. Agnès usait des uns et des autres, sans être aucunement bridée dans ses actes et ses représentations par cette apparente incohérence. »[2]

 
 
 
 

C’est dans le recours conjoint à plusieurs types de compétences que se donne à voir le pragmatisme des usagers : ce ne sont pas forcément l’ignorance et la crédulité qui guident leurs pas vers le guérisseur, alors que la reconnaissance du savoir et la confiance les conduiraient chez le médecin. La frontière est ténue qui diviserait ainsi le monde, ces postures révélant plutôt des choix multiples que des ruptures. Le guérisseur use souvent d’une approche holistique et psychosomatique, alors que le médecin est amené à considérer les organes et les fonctions, chacun dévolu à un spécialiste. Or le patient essaie de mettre toutes les chances de son côté, pourvu que ça marche ; ce qui manque en empathie dans la télémédecine, le patient va le chercher dans les thérapeutiques alternatives, comme il trouve dans la médecine la sécurité de la science qui fait défaut à celles-ci. La télémédecine propose, disent les textes qui la réglementent, un complément aux consultations « en présentiel » – au risque que ces dernières soient le fait de praticiens non conventionnels.

Ce n’est pas tant le déclin démographique que celui de la pratique religieuse qui dépeuple les églises ; les bureaux de poste ferment parce qu’on ne s’écrit plus assez de lettres, les petits commerces parce qu’on trouve tout au centre commercial ou sur internet. Si des lignes ferroviaires sont laissées à l’abandon, c’est dans un cercle vicieux qui renvoie les responsabilités de l’État aux collectivités territoriales et vice versa, pour revenir aux usagers, ces pelés et galeux qui veulent arriver à l’heure et entiers sur des rails devenus incertains, auxquels ils finissent par préférer la route et le diesel.

En revanche, dans le moindre village fleurit la vie associative, ne fût-ce que pour protester contre la fermeture de la maternité — mais aussi soutenir les fêtes votives, les clubs de foot et les activités du troisième âge. Chaque maternité menacée, chaque hôpital local rayé de la carte suscitent manifs et pétitions : si le vide existait vraiment, on les supprimerait sans aucune protestation, puisqu’il n’y aurait pas d’habitants pour les défendre.

Aux entrées et sorties des agglomérations, aux carrefours et croisements de routes, les ronds-points font tourner les véhicules venus de Nulle-Part-en-Désert. Ce manège tord le cou à un cliché, comme ferait un décrypteur de fake news : non, il n’y a pas de diagonale du vide, il n’y a même pas de vide — seulement de la distance et du temps qui séparent les habitants. Or si les télé-techniques prétendent annuler temps et distance, c’est l’utopie créative qui rapproche les humains.

Notes

[1] Karine Stebler, sociologue, auteure de nombreux articles, ex-directrice des services de la DDASS de la Meuse.


[2] Karine Stebler, Patrick Watier, « Symptôme médical et signe magique — une interprétation de la maladie dans le pays de Bitche », Saisons d’Alsace, n°95 — Strasbourg.

 

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